Los cambios
anatómicos y fisiológicos, que se producen con el embarazo varían en un sentido
o en otro, algunos para desaparecer bruscamente después del parto, mientras
otros lo hacen gradualmente durante el puerperio y un tercer grupo que
permanecerá durante toda la vida de la madre. Todos estos cambios representan
una respuesta fisiológica del organismo a las crecientes exigencias
hemodinámicas, endocrinas y metabólicas del feto.
Éstos también
son la respuesta del organismo materno, una adaptación a mayor demanda
metabólica impuesta por el feto. El conocimiento de estas modificaciones
anatómicas y fisiológicas tiene singular importancia, porque sin éste, podrían
existir interpretaciones erróneas como desviaciones patológicas.
Las mujeres
sanas se adaptan sin dificultades al embarazo; en cambio, las que presentan
alguna enfermedad no manifiesta o compensada en el estado grávido, el embarazo
puede ser un importante factor de estrés, que acentúa las dificultades e
intensifica algunos síntomas propios del embarazo[1].
La
Constitución Política del Estado, dedica la Sección V al Régimen Famílía, como
núcleo fundamental de la
sociedad y la maternidad desde sus diferentes componentes.
Art. 193.
Constitución Política del Estado, "El matrimonio, la famílía y la
maternidad están bajo la protección del Estado."[2].
El producto
de la concepción si bien no posee deberes, posee derechos en forma espectaticia.
Art. 1 Código
Civil Boliviano[3].
Del Conocimiento y fin de la personalidad.
I
"El Nacimiento señala el comienzo de la personalidad".
II "Al
que está por nacer, se lo considera nacido para todo lo que pudiera favorecerle
y para ser tenido como persona basta nacer con vida".
Art. 2 Código
del Niño, Niña y Adolescente[4].
Sujetos de Protección, "Se considera niño o niña a todo ser humano desde su concepción hasta cumplir
los doce años y adolescentes desde los doce a los dieciocho años de edad cumplidos".
Art. 244. Código Penal Boliviano,[5].
Alteración o substitución del Estado Civil, parágrafo 4: "La que fingiere
preñez o parto, para dar a un supuesto hijo derechos que no le
corresponden" incurrirá en reclusión de 1 a 5 años".
Art. 250 Código Penal
Boliviano,
Abandono de Mujer
Embarazada, "El que fuera del matrimonio hubiere embarazado a una mujer y
la abandonare sin prestarle la asistencia necesaria, será sancionado con
reclusión de (6 meses a 3 años)".
"La pena será de
privación de libertad de uno a cinco años si a consecuencia del abandono la
mujer cometiere el delito de aborto, infanticidio, exposición o abandono del
recién nacido, o se suicidare. (Art. 258, 263, 279, 280 Y 281 del Cod Penal)".
Art. 258 Código Penal
Boliviano Infanticidio, "La madre que para encubrir su fragilidad o
deshonra, diere muerte a su hijo durante el parto y hasta tres días después
incurrirá en privación de libertad de uno a tres años".
Art. 263 Código Penal
Boliviano
Aborto, "El que
causare la muerte de un feto en el seno materno o provocare su expulsión
prematura, será sancionado:
1)
De uno a seis años, si el
aborto fuere practicado sin el consentimiento de la mujer, o si esta fuera
menor de dieciséis años.
2)
Con privación de libertad
de uno a tres años si fuere practicado con el consentimiento de la mujer.
3)
Con reclusión de uno a tres
años, a la mujer que hubiere prestado su consentimiento.
La tentativa de la mujer no
es punible. (Cod. Penal 275:3)"
Art. 275 Código Penal Boliviano
Autolesión, "Incurrirá
en reclusión de tres meses a tres años:
3) El que lesionare a otro
con su consentimiento".
Art. 179. Código de Familia[6].
Referido a la Duración
Legal del Embarazo, "Se presume concebido
durante el matrimonio al hijo que nace después de los 180 días siguientes a su
celebración o dentro de los 300 días siguientes a su disolución o invalidación.
En este último caso el plazo se cuenta el día posterior a la separación de los
esposos".
Se reserva la
prueba contraria a la
presunción indicada.
Art. 210
Código de Familia,
Gastos y
Pensiones, "En caso de admitirse la paternidad, el demandado o sus
herederos deben satisfacer los gastos de gestación, los de parto y una pensión
a la madre durante seis semanas antes y seis semanas después del nacimiento.
El
cumplimiento de las obligaciones detalladas por el arto precedente,
pueden hacerse efectivos mediante apremio corporal en su caso o bajo
conminatoria de apremio corporal".
Art. 211.-
Código de Familia,
Reparación a
la madre, "Fuera de ello, la madre puede obtener se le repare el daño
material y moral que haya sufrido
efectivamente.
Por ello, la
madre puede también demandar daños y perjuicios consiguientes, sujeta a la
condición de establecer y probar una culpa del
responsable, el carácter doloso de la seducción. En el rapto y la violación
probados estos hechos ilícitos, la reparación penal apareja la civil respecto
de los daños materiales y morales causados por el delito. (Art. 87 Cod
Penal)".
"Por otra parte la
declaración de paternidad verificada puede dar
lugar a la sanción penal del responsable, si en ella se demuestra que este
abandono a la madre del hijo, cuando estuvo embarazada sin prestarle la
asistencia necesaria. (Art.250 Codo Penal)"[7].
La ley Nro.348, Ley
Integral para garantizar a las mujeres una Vida Libre de Violencia, en el Título V
referido a Legislación Penal, Capítulo 11, Art. 83 realiza modificaciones al
Código Penal en sus artículos 308,308 bis y 312, definiéndolos en adelante
como sigue[8]:
1) Violación,
Se Sancionará con privación de libertad de quince (15) a veinte (20) años a
quien mediante intimidación, violencia física o psicológica realice con persona
de uno u otro sexo, actos sexuales no consentidos que importen acceso carnal,
mediante penetración del miembro viril, o de cualquier otra parte del cuerpo, o
de un objeto cualquiera, por vía vaginal, anal u oral, con fines libidinosos; y
quien bajo las mismas circunstancias, aunque no mediara violencia física o
intimidación, aprovechando de la enfermedad mental grave o insuficiencia de la
inteligencia de la víctima o que estuviera incapacitada por cualquier otra
causa para resistir.
Se observa un
endurecimiento de la pena de privación de libertad, que era de cinco a quince
años en la redacción anterior del código penal, pero además se incluyen otras
características más acordes a la realidad que se vive en el país y el mundo,
como por ejemplo, los proceso de intimidación, violencia psicológica y se
incluye la violación por via oral, que no estaba tomada en cuenta
anteriormente.
2) Violación
de Infante, niña, niño o adolescente, este tipo penal se encuentra establecido
en el Art 308 Bis., del Código Penal Boliviano en actual vigencia y modificado
inicialmente por el Art.3 de la Ley 2033 "de 29 de octubre de 1999
"Ley de Protección a las Víctimas de Delitos contra la Libertad
Sexual" y recientemente por la Ley 348, "Ley
Integral para garantizar a las mujeres una Vida Libre de Violencia" lo
define como:
"Si el delito de
violación fuere cometido contra persona de uno u otro sexo menor de catorce
años, será sancionado con privación de libertad de veinte (20) a veinticinco
(25) años, así no haya uso de la fuerza o
intimidación y se alegue consentimiento".
Queda
incluido el siguiente parágrafo:
"En caso
de que se evidenciare alguna de las agravantes dispuestas en el Art. 310 del
Código Penal, la pena alcanzará a 30 años, sin derecho a indulto."
Manteniéndose
sin modificación el último parágrafo del Art. 308 Bis del Cód. Penal, que nos
habla de la excepción de esta sanción, bajo el siguiente tenor:
"Quedan
exentas de esta sanción, las relaciones consensuadas entre
adolescentes mayores de doce (12) años, siempre que no exista una diferencia de
edad mayor de tres (3) años entre ambos y no se haya cometido violencia o
intimidación."
3) Agravante, este tipo
penal se encuentra establecido en el Art 308 Bis., del Código Penal Boliviano
en actual vigencia y modificado inicialmente porelArt.3 de la Ley 2033 "de
29 de octubre de 1999 "Ley de Protección a las Víctimas de Delitos contra
la Libertad Sexual" y recientemente por la Ley 348, "Ley Integral
para garantizar a las mujeres una Vida Libre de Violencia" la misma que
indica:
"La pena será agravada
en los casos de los delitos anteriores, con cinco (5) años de privación de
libertad cuando:
a) Producto de la
violación se produjera alguna de las circunstancias previstas en los Artículos
270 y 271 del Código Penal (Lesiones Gravísimas y Lesiones Graves y Leves),
b) El hecho se produce
frente a niñas, niños o adolescentes;
c) En la ejecución
del hecho hubieran concurrido dos o más personas;
d) El hecho se produce
estando la víctima en esta de inconsciencia;
e) En la comisión del
hecho se utilizaren armas u otros medios peligrosos susceptibles de producir la
muerte de la víctima;
f) El autor fuese
cónyuge, conviviente, o con quien la víctima mantiene o hubiere mantenido una
relación análoga de intimidad;
g) El autor estuviere
encargado de la educación de la víctima o si esta se encontrara en situación de
dependencia respecto de éste;
h) El autor hubiera
sometido a la víctima a condiciones vejatorias o degradantes
i) Si la víctima es mayor
de 60 años.
j) Si la víctima se
encuentra embarazada o si como consecuencia del hecho se produce el embarazo.
Si como consecuencia del
hecho se produjere la muerte de la víctima, se aplicará la pena correspondiente
al feminicidio o asesinato.
Los incisos
by, d), ~, g), i), j), han sido incorporados por la Nueva Ley 348 y ha quedado
excluido de la misma, el inciso 2 del Art. 310 del código Penal que guardaba el
siguiente tenor: "Si se produjera un grave trauma o daño psicológico en la
víctima", consideramos que este último hecho, responde a la conclusión
lógica de que cualquier acto de violación produce inevitablemente un trauma o
daño psicológico severo en la víctima.
4) Abuso
deshonesto cuyo tipo penal se encuentra establecido en el Art 312 del Código
Penal Boliviano en actual vigencia,
modificado inicialmente por el Art. 7 de la Ley 2033 "de 29 de octubre de 1999 "Ley
de Protección a las Víctimas de Delitos contra la Libertad Sexual" y
recientemente por la Ley 348, "Ley Integral para garantizar a las mujeres
una Vida Libre de Violencia" se
presenta como:
Abuso Sexual,
"Cuando en las mismas circunstancias y por
los medios señalados en los artículos 308 y 308 bis., se realizaran actos
sexuales no constitutivos de penetración o acceso carnal, la pena será de seis
(6) a diez (10) años de privación de libertad. Se aplicará las agravantes
previstas en el Art 310, Y si la víctima es niña, niño o adolescente la pena
privativa de libertad será de diez (10) a quince (15) años.
En este
artículo en particular se puede evidenciar que se ha cambiado el tipo penal, de
Abuso Deshonesto por Abuso Sexual, se han agravado asimismo las penas que correspondían de uno (1) a cuatro (4) años, a privación de libertad de seis (6) a
diez (10) años, este hecho se traducirá en su aplicación a que aquellos
agresores que antes se beneficiaban con penas menores de tres años (3) y jamás
eran privados de libertad, ahora serán sancionados en todos los casos. Asimismo
el agravante se aplica hechos donde la víctima es niño, niña o adolescentes,
abriendo un poco más el campo de acción en este caso, que en el código penal lo
limitaba a menores
de 14 años.
La Ley 348,
"Ley Integral para garantizar a las mujeres una Vida Libre de
Violencia", asimismo incorpora al código penal, Nuevos tipos Penales, como
por ejemplo[9]:
Art. 272 bis., Violencia Familiar o Doméstica, (que a partir
de la aplicación de la Ley 348, se convierte en delito penal) bajo el siguiente
tenor:
"Quien
agrediere, físicamente, psicológica o sexualmente dentro de los casos
comprendidos en el numeral 1 al 4
del presente Artículo, incurrirá en pena de
reclusión de dos (2) a cuatro (4) años, siempre
que no constituya otro delito.
1. El
cónyuge o conviviente o por quien mantenga o hubiera mantenido con la víctima
una relación análoga de afectividad o intimidad, aún sin convivencia.
2. La
persona que haya procreado hijos o hijas con la víctima, aún sin convivencia.
3. Los
ascendientes o descendientes, hermanos, hermanas, parientes consanguíneos o
afines en la línea directa y colateral hasta el cuarto
grado.
4. La persona
que estuviere encargada del cuidado o guarda de la víctima, o si esta se encontrara en
el hogar, bajo situación de dependencia o
autoridad.
En los demás
casos la parte podrá hacer valer su pretensión por ante la vía correspondiente.
Artículo 213 bis, Actos sexuales abusivos,
"Se
sancionará con privación de libertad de cuatro (4) a seis (6) años, a la
persona que durante la relación sexual
consentida, obligue a su pareja o cónyuge
a soportar actos de violencia física y humillación.
La pena se
agravará a un tercio cuando el autor obligue a su cónyuge, conviviente o pareja sexual
a tener relaciones sexuales con terceras
personas"
Artículo 312 ter,
Padecimientos sexuales,
"Será
sancionada con pena privativa de libertad de quince (15) a treinta (30) años, quien en el marco
de un ataque generalizado o sistemático contra una
población o grupo humano, incurra en las siguientes
acciones:
1. Someta a
una o más personas a violación o cualquier forma de abuso sexual, humillaciones y
ultrajes sexuales.
2. Someta a una o dos personas a
prostitución forzada.
3.
Mantenga confinada a una mujer a la que se haya embarazado por la fuerza con el fin de
influir en la composición étnica de una población.
Tomando en cuenta estos hechos, los pasos a seguir deben estar
claramente definidos para el personal salud que atiende
en urgencias a las víctimas.
Es importante evidenciar los hechos en primera instancia, es decir, determinar
si el procedimiento médico y legal a seguir
debe ser aplicado por delito de lesiones o
por delitos contra la libertad sexual.
Algunas veces la víctima acude primero a la Policía refiriendo el
ataque sexual, esto lleva a las autoridades policiales al traslado inmediato de
la persona al centro hospitalario más
cercano.
En el
centro hospitalario se debe considerar instancias de apoyo psicológico básico
asistidas por el personal de saludó psicólogo para determinar también si solo
existieron amenazas verbales, agresiones o abusos sexuales. El médico de urgencias, debe dar parte a la autoridad
competente, y esperar la llegada del Médico Forense, siempre y cuando las lesiones no requieran de
resolución inmediata, recogiendo las lesiones externas, en caso de que éstas
existan y comunicando en forma habitual
mediante el "parte inicial de lesiones" al fiscal de turno.
Una coordinación efectiva del equipo de intervención multidiscíplinario,
evitará retrasos en el tratamiento médico general y la re victimización de la persona afectada.
Ley 348,
"Ley Integral para garantizar a las mujeres una Vida Libre de Violencia"[10].
Artículo 64.- Médicos Forenses.- Se designarán médicos forenses con especialidad en violencia de género,
quienes deberán atender a las mujeres en situación
de violencia con el máximo respeto, cuidado,
calidez y comprensión. Los informes que
emita, bajo responsabilidad, deberán ser expeditos y oportunos, debiendo evitar
en lo posible revisiones médicas reiteradas e innecesarias.
Artículo 65.- Certificados Médicos.- Para establecer el estado
físico de la mujer que hubiera sufrido una agresión física, sexual, cualquier
profesional de salud que preste servicios en
instituciones públicas o privadas acreditadas deberá extender un certificado
médico, de acuerdo al protocolo único de salud integrado al formulario único de
salud integrado al formulario único que se establezca. Para fines judiciales,
este certificado médico se lo tendrá como indicio respecto a los delitos
establecidos en la presente Ley, una vez homologado, adquirirá valor
probatorio. El certificado deberá ser homologado por un experto o una experta
forense, quien deberá entrevistar en primera instancia a la o el profesional
que extendió el certificado, y solamente en caso de que exista necesidad
fundada e ineludible, podrá practicar otro examen médico a la mujer.
Artículo 66.-
Acceso a la documentación,
Toda mujer
agredida, podrá solicitar copias simples o legalizadas de todas las actuaciones
contenidas en la investigación, desde el momento de la denuncia, las cuales
deberán ser otorgadas en forma expedita, sin notificación previa y sin costo
adicional al de las fotocopias.
Artículo 67.-
Dirección Forense Especializada,
La o él
Fiscal General del Estado, en el marco de sus atribuciones, creará y
reglamentará dentro del Instituto de Investigaciones Forenses, una Dirección
Especializada en Casos de Violencia contra las mujeres, con el personal
necesario para garantizar su eficaz funcionamiento.
El embarazo
provoca una serie de modificaciones tanto anatómicas como funcionales en el
organismo materno:
·
Modificaciones
locales, que se evidencian en los órganos reproductores.
·
Modificaciones
generales, que se manifiestan en el resto del organismo de la gestante.
Al
modificarse su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la cabeza y el
tronco hacia atrás y establecen una lordosis lumbosacra de compensación; ello
brinda un aspecto jactancioso que se ha dado en llamar "el orgullo de la
embarazada". La marcha se torna lenta y pesada, algo balanceada, semejante
a la de los palmípedos[11][12]
(ver figura Nro. 1)
La mujer
experimenta un aumento de peso durante la gestación normal; al término de ésta
(38 a 40 semanas) el aumento normal es de uno 10 a 14 kg, en total aumenta
hasta un 20 % sobre el peso habitual del estado no grávido.
Son
responsables del aumento de peso de la embarazada:
·
El
crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico.
·
El
crecimiento del útero y de las mamas.
·
El aumento
del líquido extracelular (liquido intersticial más plasma).
La retención
de agua durante la gestación representa la mitad del incremento del peso
corporal. La cantidad retenida en todo el curso de la gestación normal, es en
promedio de unos 6 000 mI. En la retención de agua durante la gestación
intervienen los siguientes factores:
·
Los
estrógenos aumentados, alteran el grado de polimerización de los
mucopolisacaridos y modifican la sustancia fundamental del tejido conectivo
hasta un estado higroscópico tal que admite grandes cantidades de agua y electrolitos, acumulándose en el
espacio intersticial.
·
En los
miembros inferiores aumenta la presión intravascular, produciendo un edema
bimaleolar, con pasaje de agua de los capilares al interstici
·
La presión
venosa femoral aumenta hasta duplicar los valores encontrados en mujeres no
embarazadas; se debe a la compresión del útero grávido sobre las grandes venas
pelvianas y ala acción del hígado, que rotado en el embarazo, provoca una
constricción de la vena cava a nivel del hiato diafragmático.
·
La
hipoproteinemia ligera favorece el pasaje de agua al intersticio por una reducción de la presión coloidosmótica del plasma. Aumento de la permeabilidad capilar.
Durante el
primer trimestre el peso suele mantenerse o incluso disminuir por las nauseas y
los vómitos, en el segundo trimestre el aumento promedio es aproximadamente
1200 g/mes, en el tercer trimestre el aumento promedio es aproximadamente de
1,500 g/mes (en las dos últimas semanas el aumento de peso es mínimo o incluso puede existir
una ligera disminución debido al incremento del volumen urinario), el aumento
máximo de peso no debe de exceder de 500 g/semana, todo incremento superior se
interpretará como una excesiva retención de líquidos (pre- eclampsia)[13].
Inmediatamente
después del parto se produce una pérdida significativa de peso por desaparición
del complejo ovular, seguida de un descenso progresivo por eliminación del
líquido extrace(ular acumulado durante la gestación (aumento de la diuresis y
sudor)[14][15].
Desde el
comienzo de la gestación se registra un ligero ascenso térmico de 0.3 a 0.6
grados Celsius sobre la temperatura basal preovulatoria; la temperatura basal
fuera de la gestación, al iniciarse la fase progestacional del ciclo menstrual
(entre el 14 al 28 día) es similar al del embarazo. Si sobreviene el estado
grávido la fase progestacional se prolonga y
la temperatura permanece
alta. La progesterona y principalmente sus
derivados etiocolanona y pregnadiol son los
que provocan la hipertermia gravídica. Los
estrógenos actuarían anulado este efecto, hay una
correlación entre el aumento de los estrógenos y
el retorno de la temperatura a los valores preovulatoria
hacia la segunda mitad del embarazo.
La pigmentación acentuada de los tegumentos es el fenómeno más
notable, tan habitual en la gravidez que llega a
constituir un signo más para el diagnóstico de embarazo.
Más acentuada en las mujeres morenas que en
las de tez clara, adopta disposiciones topográficas típicas:
·
En la cara
(frente, pómulos, alas de la nariz, labio superior) se constituye cloasma o
mascarilla típica del embarazo.
·
En los
pechos, hiperpigmentación alrededor del pezón (areola primaria) o más alejada
(areola secundaria).
En el
abdomen, en la línea media abdominal infra o supra umbilical, o en ambas,
contorneando el ombligo; en los genitales externos y en las cicatrices.[18][19](ver
figura Nro. 2).
El segundo fenómeno a nivel
de la piel es la aparición de veteado, estrías o grietas cutáneas; presentan
una distribución topográfica típica, con asiento en las zonas de mayor
distención tisular de los tegumentos, más numerosas en el abdomen, se las
observan también en los pechos y caderas. Su coloración es variada:
·
Los recientes, producidas
durante el embarazo actual son rosadas, congestivas y a veces pigmentadas.
·
Las antiguas, remanentes de
embarazos anteriores, son blancas y nacaradas, como corresponde a un proceso
cicatrizal remoto.
La existencia
de tan solo las primeras o ambas permite diferenciar a las primigrávidas de las
multigrávidas; las causas mecánicas se deben: sobre distención, al vencerse la
elasticidad de las fibras de la dermis, estas se desgarran con factores
endocrinos como coadyuvantes, principalmente al aumento de corticoides
circulantes.[20].En
la superficie cutánea también se observa: hiperhidrosis en la vulva,
hipersecreción de las glándulas sebáceas y aparición del lanugo en los sitios
de mayor pigmentación (hipertricosis lanuginensis). También se observa
dermografismo (enrojecimiento transitorio ante las presiones)[21]
(ver figuras Nros. 3 y 4).
En la piel,
la existencia de várices superficiales finas (arañas vasculares) o de mayor
desarrollo permite describir en los miembros inferiores, acompañados en ciertos
casos, por várices de la vulva, supra púbicos y otras[22].
Tanto la
existencia de arañas vasculares y eritema pal mar son sucesos que se deben
alhiperestrogenismo que normalmente ocurre durante el embarazo.[23].
El edema
bimaleolarporacumulación de agua, edemas que son acentuados brinda a la piel un
aspecto tenso, liso y brillante. Otro fenómeno de mayor apreciación es la acumulación
de tejido graso[24].
En el
desarrollo de los músculos durante el embarazo existe una hipertrofia e
hiperplasia, especialmente en el dorso y abdomen.
En el sistema
óseo se evidencia cierto crecimiento, con
aumento consiguiente de la estatura de mujeres jóvenes; por el empobrecimiento
de calcio en el organismo materno y su irregular distribución, acumulación se
presenta los osteofitos gravídicos localizados: superficie interna del cráneo,
cara interna de la pelvis, sínfisis pubiana, articulaciones sacro iliacas y
cartílagos del esternón.
Existe una
mayor movilidad de las articulaciones (debida a la acción de la relaxina),
especialmente la sínfisis y las articulaciones sacro ilíacas facilitando el
movimiento de la pelvis durante el parto, en las articulaciones de la columna,
lo que propicia la aparición de lordosis compensadora de las variaciones del
centro de gravedad de las embarazadas[25].
El aparato
genital femenino se modifica morfológica y funcionalmente durante la gestación;
se verán predominar los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestión e
inhibición.
El fenómeno
más evidente los constituye la hipertrofia, producida por la hiperplasia
glandular, el aumento del tejido adiposo, la hiperemia y la imbibición liquida
de tejido intersticial, su consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se
ponen péndulas, en especial en las multíparas. Se suman las siguientes
modificaciones: aparecen grietas por distención de la piel; a nivel del pezón,
mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil, a medida que el embarazo
progresa los pezones pueden aplanarse o llegar incluso a invertirse ;
pigmentación más o menos intensa del pezón y su areola; producción de una
areola secundaria, de pigmentación más tenue, en la periferia de la anterior;
aparición de una sutil red venosa (Red de Haller) en la superficie periférica
de la glándula; se observa a los tubérculos de Montgomery o de Morgani en la
areola primaria, constituidos por nudosidades variables en número (de 15 a 20)
son glándulas sudoríparas o mamarias rudimentarias[26].
(ver figuras Nros. 5 y 6).
Funcionalmente predomina la secreción de calostro, liquido incoloro (a
veces grisáceo), cuya aparición es precoz a partir de las primeras semanas,
para persistir hasta el 3er o 4to día del puerperio inmediato, época en que es
sustituido por leche materna. El calostro se diferencia de la leche por su
mayor densidad y contenido de sustancias nitrogenadas y por su menor proporción
de lactosa; contiene más vitaminas A, Cy D. El calostro no es específico de la
gravidez, puesto que se lo encuentra fuera del embarazo, hasta un año después
de finalizado la lactancia, menopausias fisiológicas o quirúrgicas, amenorrea
por lesión genital, procesos mamarios y otros (ver figura Nro. 7).
Las
modificaciones motto funcionales están reguladas por el sistema endocrino; los
estrógenos producen hiperplasia canaliculary, conjunto con la progesterona
favorecen elcrecimiento lobuloalveolar. En el desarrollo mamario intervienen la
adenohipófisis y la placenta a través de la secreción de adrenocorticotropina,
prolactina y hormona corionica somatotrófica (hCS); también participan las
hormonas de la corteza suprarrenal (7) (11) (ver figura Nro. 8).
Se observa la línea oscura
y estrías (ya referidas en piel), se observa [27] (ver
figura Nro. 9):
·
Aumento de espesor, por la
sobrecarga adiposa e hipertrofia muscular.
·
Distención de los
tegumentos y aumento de la superficie.
·
Flacidez en las
multigestas, lo que puede proyectar la pared en vientre péndulo por la presión
del útero y su contenido.
Diastasis de
los rectos, más pronunciada en las multíparas, lo que acentúa la proyección del
útero grávido y el vientre péndulo.
Hundimiento
del ombligo al principio (por la tracción del uraco), sustituido por el
aplanamiento del mismo, la distención de los orificios facilita la producción
de hernias.
Presenta
hipertrofia por un proceso de congestión y edema, sobre su superficie se
observa reacciones deciduales o excrecencias deciduiformes, existentes también
en el peritoneo, el fondo de saco de Douglas y las serosas del útero y de los
parametrios. Aparición del cuerpo amarillo gravídico (alcanza su mayor tamaño
entre la 9na y la 17ma semana), para luego ser sustituido por el cuerpo albicans.
Durante el
embarazo se anulan la actividad folicular y la ovulación, por lo tanto, no son
importantes la cantidad de estrógenos y progesterona producidos por el ovario.
Las trompas
se hipertrofian por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa, la cual
aumenta su laxitud, dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus
paredes, con predominio en la capa muscular. Se considera excepcional que la
mucosa tubárica sea asiento de transformación en caduca.
Los
ligamentos uterosacros y los redondos sufren el mismo proceso de hipertrofia
que el resto del aparato genital[28].
En el cuerpo
del útero predomina los procesos de hipertrofia y crecimiento pasivo (adaptable
al crecimiento del producto) y activo (por la actividad hormonal); el peritoneo
se distiende e hipertrofia. El miometrio se hipertrofia e hiperplasia,
constituyéndose tres capas musculares: externa (ansiforme), media (plexiforme)
e interna. El endometrio sufre la transformación en caduca.
Las
modificaciones morfológicas son: aumento de volumen (24 veces), de la capacidad
(500 veces), de las dimensiones (32- 35 cm de altura), del peso (1 kg.), del
espesor de la pared (hasta 3 cm); cambio
de la forma,
asimetría al principio (prominencia de Piskacek),
ovoide al final; consistencia pastosa; situación: crece adosado al abdomen (con
ligera dextrorrotación) y movílídad acentuada.
Las
modificaciones funcionales: elasticidad y extensibílídad aumentada, crecimiento
progresivo y de acuerdo al tiempo de amenorrea, irritabílídad
y excitabilidad, sensibílídad disminuida,
contractibilidad, retractiiblidad o estado latente de
contracción permanente dispuesta a entrar en juego
a medida que el útero se evacua,
especialmente al final del periodo de alumbramiento.
El segmento
inferior se presenta en una zona adelgazada entre el cuerpo y cuello, constituyéndose a
partir del 4to mes; sus límites: caudalmente el orificio
interno del cuello, cranealmente el aníllo de contracción.
Está formado por: peritoneo deslizable, desaparición
de la capa muscular media, endometrio con
transformación decidual. Su actividad funcional del
segmento inferior es: alojamiento y tránsito de la presentación, actividad contráctil para participar en el
mecanismo de la dilatación cervical.
El cuello del
útero tiene un aspecto cianótico, aumentado de tamaño, reblandecimiento por imbibición; el orificio interno siempre
está cerrado, el orificio externo está cerrado en
nulípara y entreabierto en la multípara. Es
extensible, sensible e irritable; en su
trayecto se aloja el tapón mucoso, en el que durante el embarazo desaparece la
típica arborización en helecho que existe fuera de este[29][30].
Aumenta el
aporte sanguíneo a este órgano, lo cual produce tres efectos:
El color
violeta del revestimiento que se ve al examen,
conocido como el signo de Chadwick, hallazgo que se encuentra a 8-12 semanas de
gestación.
El
reblandecimiento de los tejidos para permitir una fácil distención durante el
trabajo de parto.
Un aumento de
la secreción vaginal.[31][32]. La capacidad vaginal aumenta
considerablemente, ampliándose tanto en longitud como en anchura, fenómeno
preparatorio para el parto; las paredes se reblandecen por imbibición y estasis
al tiempo que el tejido elástico aumenta, facilitando
la distensión; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia,
aumentan también las papilas y los folículos, así como las arrugas y los
pliegues transversales, y dan al tacto una falsa sensación áspera de vaginitis
granulosa[33].
Las modificaciones químicas biológicas: el flujo vaginal aumenta y
presenta aspecto blanco grumoso, su pH desciende
a valores entre 4 a 3.8, principalmente por la
producción de ácido láctico.
Las modificaciones bacteriológicas: presencia de gérmenes en la vagina
abarca toda su extensión (desde el introito hasta el orificio cervical
externo), tan solo en los casos que el
orificio este entreabierto (grandes multíparas o
incompetencia cervical) invaden en parte el
trayecto cervical. La separación entre la zona de gérmenes y la estéril está separada por el tapón mucoso.
Los gérmenes varían en las distintas zonas de la vagina:
• En su tercio inferior, así como en las regiones Vestibular y vulvar,
predominan los estreptococos y estafílococos, bacilos y otros gérmenes (como resultado
de un alto aporte exterior y la vecindad de
los muslos y el ano) desarrollando una vida saprofita,
sin dejar de ser patógenos ante cualquier
eventualidad.
·
En sus dos
tercios superiores es preponderante la presencia de bacilos vaginales de
Dordenein, pertenecientes al grupo de los bacilos lácticos largos.
Se pueden establecer con lo anterior los tres clásicos grados de pureza
vaginal, se puede establecer que:
·
El primer
grado de pureza, caracterizado por cultivos puros de bacilos vaginales de
Dcrdenein y abundantes células vaginales desprendidas, es habitual en un
embarazo normal.
·
El segundo
grado de pureza, en el que escasean los bacilos ácidos y aparecen los cocobacilos,
estreptococos y otros gérmenes.
·
El tercer
grado de pureza, se establece local o alejadamente, a través de pequeñas o
grandes ulceraciones traumáticas de la mucosa en el parto, el estado de
enfermedad.
Presentan
hipertrofia de los labios mayores y menores y carúnculas prominentes; como en
el resto de los genitales, las varices y varicosidades son frecuentes[34][35]
(ver figura Nro. 10).
La
pigmentación se acentúa; hay imbibición del intersticio, hiperplasia del tejido
elástico y relajación de los músculos de la pelvis, sobre todo el elevador del
ano; el tejido muscular se hipertrofia, estos cambios son preparatorios para
facilitar el paso del feto por el canal del parto[36].
El incremento
hormonal durante la gestación, en particular de los estrógenos y la relaxina,
se asocia al aumento de la sinovia y la relajación de los ligamentos en las
articulaciones; la acción hormonal seria responsable del reblandecimiento que
se evidencia en la sintiet« pubiana y en las articulaciones sacro ílíacas.
El conjunto
de fenómenos revisados derivados de la imbibición, de la hiperemia y del
reblandecimiento que abarca a casi todos los órganos, con participación de las
articulaciones, acentúa la capacidad pelviana para el transito fetal.
Como se ha señalado en el texto, muchos de los
fenómenos humanos incluyendo los de carácter médico-biológico, están dentro de
la esfera de regulación del Derecho. Es por ello, que hechos fisiológicos y completamente
normales, como es el caso de la gestación, repercuten en el Ordenamiento
Jurídico Positivo Boliviano.
Sin embargo, las disposiciones legales que conciernen
al embarazo se encuentran dispersas en varios instrumentos normativos, de
manera que los mismos deben ser revisados exhaustivamente. Asimismo, se puede
acotar que la apresurada producción legislativa que actualmente vive el país,
dificulta de manera considerable la labor de los médicos y abogados estudiosos
de esta materia.
Por otro lado, hay que hacer referencia de los avances
de la ciencia y la tecnología que superan a la elaboración de normas que
regulen oportunamente una serie de circunstancias que se presentan alrededor
del embarazo, tales como: la fertilización medicamente asistida, madres
subrogadas, bancos de esperma, abortos, entre otras.
Es por ello que el interés suscitado al complejo
estudio en relación al embarazo, desde la perspectiva medico legal, llama la
atención de los profesionales de la medicina y del derecho, para la búsqueda de
una mejor adaptación de las definiciones tanto médicas como jurídicas y así
tener una adecuación y entendimiento de este estado fisiológico de la mujer y
del producto de la gestación que tienen gran repercusión en el ámbito jurídico.
Para finalizar, se espera cumplir con las exigencias
del público lector a través de las nociones médicas, legales y doctrinales de
este artículo.
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